委任状について 定期予防接種は、原則として保護者の同伴が必要です。予防接種上の保護者とは、親権を行う者又は後見人をさします。
しかし、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母等）などが同伴し、予防接種を受けることも可能です。ただし、その場合、保護者の「委任状」が必要となります。
予防接種の当日までに保護者が委任状に署名し、代理人（同伴者）が母子健康手帳及び予診票と併せて医療機関に持参してください。医師の診察・説明を受け、接種に同意する場合は、予診票の保護者自署欄（同意欄）に、続柄と代理人（同伴者）本人の署名を記入することになります。委任状には、予防接種の効果、副反応等を理解した上で、接種に同意する権限も代理人（同伴者）に委任するという意味があります。
委任状が必要な方は、和歌山市保健所保健対策課で事前にお渡しします。また、下記よりダウンロードしてご使用いただくこともできます。