こどもの予防接種依頼書について

• 滞在先の予防接種担当課で以下の点を確認してください
• 1. 「予防接種依頼書」の依頼先は市区町村長宛て、医療機関の長宛てのどちらか。
  2. 接種費用の助成があるか否かについて
     ※滞在先の市町村で助成を受けられる場合は、和歌山市から償還払い（払い戻し）できません。
• 別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入してください
• ＊定期予防接種用（ロタウイルス、ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、五種混合、四種混合、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、ヒトパピローマウイルス） 依頼文は発行日から３か月間有効ですので、３か月以内で接種できる回数を記入してください。

  申請書(定期予防接種用)

• 申請書を和歌山市保健所2階「9番窓口」に提出してください
• ～お持ちいただくもの～
  1. 母子健康手帳
  2. 申請書
  
  ～窓口に来所できない場合～
  1. 母子健康手帳の出生証明のページと予防接種のページのコピー
  2. ２の申請書
     ※滞在先の市区町村担当課に確認した内容を申請書の空白に記載してください。
  3. 返信用１１０円切手を貼った封筒(返信する宛先を記入(※))の3点を和歌山市保健所保健対策課へ郵送してください。
     （※）滞在先等の宛先をご記入ください（払い戻し関係の書類が入っていますので、医療機関の住所を記入しないようにお願いします。）
• 申請書を受付後、依頼書を発行します
• （原則、依頼書は郵送させていただきます。なお、当日発行を希望される場合は、事前にご連絡ください。30分程度お待ちいただきます。）
• 依頼書を予防接種受入先の市町村に提出してください
• 依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。
• 接種費用の払い戻しについて
• 接種後６か月以内に、予防接種費用の払い戻しの申請を行ってください。
  和歌山市が定める上限額内で、その費用を助成します。
• お問い合わせ先
• 和歌山市保健所　保健対策課　感染予防対策グループ
  住所：〒６４０-８１３７　和歌山市吹上５丁目２番１５号
  電話：０７３－４８８－５１１８ / ファックス：０７３－４３１－９９８０