和歌山市感染症情報センター

Wakayama City Infectious Disease Surveilance Center

こどもの予防接種依頼書について

里帰りやかかりつけ医が県外などの理由で他市町村に滞在される場合に、和歌山市より他の市町村に依頼書の発行が行えます。予防接種の実施方法は市町村によって違いますので、受け方については事前に滞在先の予防接種の担当課へ問い合わせください。 ※事前に申請のない予防接種については償還払いの対象外となります。
  1. 滞在先の予防接種担当課で以下の点を確認してください。
     [1]「予防接種依頼書」の依頼先は市区町村長宛て、医療機関の長宛てのどちらか。
     [2] 接種にかかる費用 ※実費負担の場合は和歌山市の償還払いの制度(上限あり)があります。
  2. 別紙の定期予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入してください。
    *定期予防接種用(ロタ、ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、四種混合、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、二種混合、ヒトパピローマウイルス)

  3. 申請書を和歌山市保健所2階「9番窓口」に提出してください。
    〜お持ちいただくもの〜
     1.母子健康手帳
     2.申請書

    〜窓口に来所できない場合〜 事前にお電話ください。
     1.母子健康手帳の出生証明のページと予防接種のページのコピー
     2.2の申請書
      ※滞在先の市区町村担当課に確認した内容を申請書の空白に記載してください。
     3.返信用94円切手を貼った封筒(返信する宛先を記入)の3点を和歌山市保健所保健対策課へ
      郵送してください。
  4. 申請書を受付後、依頼書を発行いたします。
    (窓口の場合は当日にその場で発行します。郵送の場合は、依頼書を郵送します。)
  5. 依頼書を予防接種受入先の市町村に提出してください。
    依頼書の提出場所は市町村によって異なります。提出場所の確認をお願いします。
接種費用の払い戻しについて
和歌山市では、市民の方が他市町村に本市が発行した依頼書を持参して予防接種を受け、接種費用として実費負担をした方に対して、和歌山市が定める上限額内で、その費用を助成します。

助成申請には下記の1〜5の書類の提出が必要です。
1.予防接種助成申請書
2.母子健康手帳の接種済みを確認できるページのコピー
3.接種医療機関発行の領収書
(被接種者名、接種年月日、接種した予防接種の種類、接種金額、医療機関の住所・名称・押印が明記されていること。レシートは不可。)
4.請求書
5.口座振替申請書

※ 1、4、5の申請書は保健所窓口にありますので、必要な方はお申し出ください。


お問い合わせ先
 和歌山市保健所 保健対策課 感染予防対策グループ
 住所:〒640-8137 和歌山市吹上5丁目2番15号
 電話:073−488−5118 / ファックス:073−431−9980
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